来源：宝创日期：2022-01-22(707)
《2021WHO全球结核病报告》指出，由于新冠疫情的影响，预计2020年结核病是位于COVID-19之后的第二大单一感染源致死病因。2020年全球新发结核病患者987万，我国估算的结核病新发患者数为84.2万（2019年83.3万），在30个结核病高负担国家中我国估算结核病新发病数排第2位[1]。
LTBI是指机体对结核分枝杆菌(MTB)抗原刺激产生的持久性的反应，临床上没有任何活动性结核病征象。据估算，全球近1/4的人感染了MTB，感染人数约20亿。根据全国流行病学调查数据估算结果显示：2013年，我国5周岁及以上人群结核分枝杆菌潜伏感染率为18.1%(95%CI:13.7%~22.4%)；15周岁及以上人群结核分枝杆菌潜伏感染率为20.3%(95%CI:15.6%~25.1%)，呈现随着年龄升高而增长的趋势，同年龄段内男性高于女性，估算我国LTBI人数逾 2 亿[2]。研究表明，结核分枝杆菌潜伏感染（LTBI）者中将有5%～10%在一生中发生结核病, 感染后发展为活动性结核的风险取决于几个因素，其中最重要的是免疫状况。在结核病高危人群中发病率更高，这种风险在5岁以下的儿童和免疫力低下的人群中明显升高[3]。
WHO认为，LTBI的干预是实现终止结核病策略目标的关键和优先事项，对医务人员和具有LTBI风险者特别重要。我国要实现2035年终止结核病目标，同样要加强结核分枝杆菌潜伏感染（LTBI）者的主动发现，对结核病患者密切接触者进行筛查，对新近感染和免疫力低下的 LTBI人群给予预防性治疗以降低LTBI者发病率，是全球终结结核病流行策略下，结核病防治行动的重要举措。
WHO在2020年发布的《结核病整合指南之预防性治疗指南》指出高风险人群包括：
HIV 感染者（包括成人、青少年、儿童和婴儿）在排除活动性结核后，推荐接受结核病预防性治疗，并作为艾滋病综合管理的一部分。
l 在与肺结核确诊患者有家庭密切接触，排除活动性结核后，年龄<5岁的儿童，即使没有进行LTBI检测，也应该进行结核病预防性治疗；年龄≥5岁的儿童、青年、成人，指南推荐可以给予结核病预防性治疗。
l 对于耐多药结核病患者的高危家庭接触者，指南推荐可根据个体化风险评估决定是否给予结核病预防性治疗。
l 对于接受抗肿瘤坏死因子治疗、透析、准备器官或血液移植以及患有矽肺的人群，指南推荐进行LTBI检测和结核病预防性治疗。
l 对于囚犯、卫生工作者、来自结核病高负担国家的移民、无家可归者和吸毒者，指南推荐进行LTBI检测和结核病预防性治疗。
图2 高危人群的LTBI检测和结核病预防性治疗流程图
另外学校结核病聚集性疫情时有发生，新生入学体检LTBI的筛查和学校结核病患者密切接触者LTBI筛查应作为学校结核病防控策略的重要内容。
目前临床上没有检查方法和技术可以找到在机体隐匿的MTB，故一般说LTBI诊断上缺乏"金标准"。诊断LTBI的技术原理，是通过检测机体的结核病特异性免疫反应。目前国内应用较为广泛的检查技术分为皮肤试验和 γ-干扰素释放试验（IGRA）两种技术。其中皮肤试验可分为：结核菌素皮肤试验（TST）和重组结核杆菌融合蛋白（EC）皮肤试验又称新型结核菌素皮肤试验（C-TST）两种[3]。
图3 LTBI检测方法
LTBI 诊断标准
在没有卡介菌（BCG）接种或非结核分枝菌（NTM）干扰时，以纯蛋白衍生物（PPD） 反应硬结平均直径≥5mm 视为已受 MTB感染。
在BCG接种地区或NTM感染地区，以PPD反应硬结平均直径≥10mm视为 MTB感染标准。
对 HIV阳性或接受免疫抑制剂治疗大于1个月，以及与活动性肺结核患者有密切接触的未接种BCG的5岁以下儿童 PPD反应硬结平均直径≥5mm 视为 MTB感染。
C-TST阳性即表明受到MTB感染。
IGRA检测阳性说明存在 MTB感染。
学校结核防治是中国结核防控工作的重要一环，学生由于压力大、免疫系统仍在发育过程中等有限等因素，感染结核菌后容易发生结核病，并且校园内人群密集，一旦存在传染源，容易造成传播。政府高度重视学校的结核防控，2020年发布的《中国学校结核病防控指南》指出：在入校新生和密切接触者中开展结核病筛查工作。
综合国内外的研究数据，相较于单独使用TST，在特定人群中使用IGRA对TST阳性结果进行进一步确认的 TST-IGRA 两步法可以提高检测结果的特异性，减少因TST假阳性结果造成的不必要的医疗资源投入。考虑到我国的国情和卡介苗接种策略，从精准干预的角度出发，采用两步法在有需要的学生群体中进行结核分枝杆菌感染检测可能是我国学校结核病控制工作更为有利的选择，TST-IGRA 两步法检测操作还可作为MTB感染检测技术规范的补充(图4）[4、5]。
图4 TST-IGRA两步法检测流程图
《中国结核病预防控制工作技术规范（2020 年版）》，要求对以下对象开展结核病预防性治疗∶
与病原学阳性肺结核患者密切接触的5岁以下儿童LTBI者;
HIV感染者及艾滋病患者中的LTBI者，或感染检测未检出阳性而临床医生认为确有必要进行治疗的个体;
与活动性肺结核患者密切接触的学生等新近 LTBI者;
其他人群，包括需使用肿瘤坏死因子治疗者、长期应用透析治疗者、准备做器官移植或骨髓移植者、矽肺病患者，以及长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂的LTBI者。
其中，1～3条为重点对象。
推荐LTBI预防性治疗方案包括∶单用异烟肼、异烟肼联合利福平、异烟肼联合利福喷丁、单用利福平等方案（表1）[6]。
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主要应用于面向高危人群中的结核筛查，发现潜伏感染病例，辅助临床早期鉴别结核感染。尤其适合已广泛接种BCG的中国国情，适应各级医疗单位装备和应用，充分发挥小巧便捷、操作便捷、取样方便、抗干扰强、结果客观、单人份试剂等优势，助力国家实现“十三五”结核病防治规划策略中提出的2035年遏制和终止结核病的流行。
[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2021.Geneva:World Health Organization,2021.
[2] 中国防痨协会, 周林, 初乃惠,等. 高危人群结核分枝杆菌潜伏感染检测及预防性治疗专家共识[J]. 中国防痨杂志, 2021, 43(9):5.
[3] 中国医学科学院病原生物学研究所, 中国疾病预防控制中心所等. 全国结核分枝杆菌潜伏感染率估算专家共识 [J].中国防痨杂志，2022，44(1)：4-8 .
[4] 中华人民共和国国家卫生健康委员会办公厅, 中华人民共和国教育部办公厅. 关于印发中国学校结核病防控指南的通知. 国卫办疾控函〔2020〕910号. 2020-10-16.
[5] 中国医学科学院病原生物学研究所, 结核菌素皮肤试验-γ干扰素释放试验两步法的操作技术规范. 中国防痨协会,2021-07-09
[6] 中华人民共和国国家卫生健康委员会办公厅.国家卫生健康委办公厅关于印发中国结核病预防控制工作技术规范（2020 年版）的通知.国卫办疾控函〔2020〕279号，2020-04-02.
