关爱女性｜关注女性生殖健康的风向标--抗缪勒氏管激素（AMH）

卵巢储备关乎女性健康、女性生育能力。现代女性面临工作压力、学习压力、生活压力等多方困扰，一部分女性面临生育能力下降的问题，生育能力的下降与卵巢储备下降是息息相关的。而正确评估卵巢储备功能,有助于指导女性最佳受孕时机,制订精准的超促排卵方案,提高辅助生殖技术的临床妊娠率。

传统的卵巢储备功能评价指标包括年龄、窦卵泡计数（AFC）及基础性激素水平（FSH、LH、E2），但上述指标均存在一定局限：AFC 会受到 B 超操作者的主观因素以及不同的女性盆腔环境的影响，导致超声图像结果的偏差^[10]。血清 AMH 浓度不受垂体促性腺激素的影响，在整个月经周期中数值稳定，而FSH、LH、E2在整个月经周期中波动较大（图2，3）^[11]。2017年中国医师协会生殖医学专业委员会发布的《高龄女性不孕诊治指南》，推荐AMH用于评估卵巢储备功能^[7]。

图2 血清AMH、E2、FSH、LH浓度水平在月经周期的变化

图3 常用卵巢储备功能评价指标对比

当代女性生育年龄延后，采用辅助生殖技术助孕的高龄女性逐年增加。通过检测血清AMH 的水平可对患者巢储备功能进行评估以及准确预测患者对控制下卵巢刺激的反应，并据此选择个性化治疗方案(图4)，有助于提高妊娠率，预防并发症的发生^[12]。

图4 AMH在辅助生殖技术中的应用

卵巢过度刺激综合征(0HSS)是辅助生殖促排卵技术的主要并发症之一，而AMH水平可较好预测OHSS。2016年美国生殖学会发布的《中重度卵巢过度刺激综合征防治指南》中指出，与年龄和BMI指数相比，AMH预测OHSS发生具有更高的灵敏度和特异性^[12]。 

早发性卵巢功能不全（POI）是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常（闭经、月经稀发或频发）、促性腺激素水平升高（FSH >25U/L）、雌激素水平波动性下降。卵巢早衰（POF）作为POI的终末阶段，是导致女性不孕的主要原因之一。POF患者的血清 AMH 水平相当于绝经期妇女，且较正常育龄期妇女明显降低。在青春期前或青春期女性AMH低于同龄女性2倍标准差，提示POI风险增加。2016年中华医学会妇产科学分会绝经学组在《早发性卵巢功能不全的激素补充治疗专家共识》中提出，AMH水平可间接反映卵巢内的卵泡数量，能够较准确的诊断POI，是卵巢储备更直接的指标^[6、13]。

多囊卵巢综合征 (PCOS)是生育期妇女最常见的内分泌疾病，表现为排卵障碍，高雄激素血症，不孕，糖脂代谢异常等，在育龄妇女中,其患病率约为 5% ~ 10% 。在2018年发布的《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》中明确指出，推荐使用AMH进行PCOS的协助诊断，PCOS 患者的血清 AMH 水平较正常增高^[8]。有研究显示，PCOS妇女血AMH水平是正常排卵妇女的2-3倍，并且AMH在诊断PCOS的价值明显高于E2、FSH、LH及年龄等其他指标（表1、图5）^[14]。

卵巢颗粒细胞瘤(GCT)发生率占所有卵巢肿瘤的3％～5％，在GCT患者中，76％～93％患者表现出AMH水平的升高，在肿瘤复发前16个月即可检测高浓度的AMH水平升高。由此可见，AMH可作为GCT的血清学标志物，并且血清AMH水平与卵巢颗粒细胞肿瘤的大小呈正比关系，与影像学结果具有相关性，对GCT的治疗及复发监测有重要的临床意义^[2]。在乳腺癌患者中，术前AMH水平较低的患者术后一年内恢复月经的概率更低。肿瘤患者化疗后AMH水平恢复的速度与化疗药物的卵巢毒性成反比。由此可见，AMH水平可以预测肿瘤患者的卵巢功能，帮助希望保留生育功能的患者选择药物和手术方式^[15]。

在《性发育异常的儿科内分泌诊断与治疗共识》明确指出，AMH 可以帮助鉴别诊断儿童是否存在隐睾、性腺发育异常、性早熟以及雄激素合成障碍类等疾病。在双侧隐睾患者中，检测不到血清 AMH 和抑制素 B 提示睾丸组织缺失^[9]，即使是有单侧睾丸的患者， 其血清中的 AMH 水平也会明显高于隐睾症的患者^[13]。